DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DELLA RESIDENZA E DELLO STATO DI FAMIGLIA AD USO ASSEGNI FAMILIARI
(Art. 46, D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a 	nato/a a 	
il 	residente a 	via 	n	 
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000
dichiaro
(1)
�	di essere nato/a a ………………………………………………………………………………………………………………………… 
�	di essere residente a 	via ……………………………… n. ……….
�	che lo stato di famiglia è composto, oltre che da me, dalle seguenti persone:
Parentela	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	

				
				
....................................................                   .....................................	....................................................................................
luogo	data	(Il/La dichiarante)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sono prescritti come necessari dalle disposizioni vigenti ai fini dell’istruttoria del procedimento qui avviato, e a questo unico scopo saranno utilizzati; la loro mancanza non consentirà il prosieguo dell’istruttoria che dovrà quindi essere conclusa senza provvedimento. Presso il responsabile del procedimento sarà possibile chiedere notizia e ottenere copia della documentazione relativa all’acquisizione dei dati.
(1) Segnare le ipotesi che interessano.