ALL’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
                                                                                   DEL COMUNE DI  
ACQUANEGRA CREMONESE                                                       

Oggetto: richiesta certificato/estratto atto di stato civile.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________________ il __________________________
Residente a  ________________________________   Via _________________________ n. _____
Tel: ___________________________
Cell. ___________________________
e-mail _________________________

C H I E D E     IL   RILASCIO

 ESTRATTO PER RIASSUNTO  
 CERTIFICATO
DI

 Nascita
  Matrimonio
  Morte

di ____________________________________________________________________  
(cognome e nome della persona di cui si richiede il documento)

D I C H I A R A che la persona di cui si richiede il documento è

•	nata a Acquanegra Cr.se il ______________________________________________
•	coniugata a Acquanegra Cr.se il __________________________________________
con ________________________________________________________
•	 deceduta a Acquanegra Cr.se il           _____________________________________

 
DICHIARA DI RICHIEDERE IL SUDDETTO DOCUMENTO AD USO _________________
________________________________________________________________________________ 

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _                                                                     FIRMA DEL RICHIEDENTE

ALLEGA FOTOCOPIA DEL 
PROPRIO DOCUMENTO DI
IDENTITA’ PERSONALE