Al Signor SINDACO
del Comune di 
ACQUANEGRA CREMONESE

ASSENSO AL RILASCIO DELLA CARTA DI IDENTITA’ A MINORE VALIDA PER L’ESPATRIO 

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________

nato/a a __________________ il _______________________ residente a ____________

in Via ____________________________________________ in qualità di:

□  padre 

□  madre 

□  facente le veci dei genitori

ACCONSENTE al rilascio della carta di identità valida per l’espatrio al minore

Cognome ___________________________ Nome ______________________________

nato/a a _______________________________ il _______________________________

e a tal fine DICHIARA, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che lo stesso NON SI TROVA IN ALCUNA DELLE CONDIZIONI OSTATIVE al rilascio del passaporto/carta d’identità o documento equipollente, di cui all’art. 3, lettere b, d, e, g della legge 21.11.1967, N. 1185.

Data e luogo ________________

Firma del dichiarante  _____________________

NOTE BENE: occorre allegare alla dichiarazione la fotocopia (fronte e retro) di un documento di identita’ del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000